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勞工福利專區-主題服務

* 分  類: 職業災害個案管理 / 職災勞工職業重建服務資源

* 發布單位: 社會處 勞工行政科

* 發布日期: 2015/11/27

* 標  題: 職災通報表

* 詳細內容:

基隆市「職業災害勞工個案主動服務」通報表

 

案號:                                    通報日期:     年    月    日

基本資料

姓名:                  性別:          出生日:     年     月     日

身分證字號:                           教育程度:                        

聯絡電話:                             行動電話:                        

聯絡地址:                                                           

原工作單位:                            職稱:                         

勞工保險:□無   □有—□雇主單位 □投保工會   □其他                  

身心障礙手冊:□無  □申請中  □有,        障         度

聯絡人資料

職災日期:      年      月      日  

職災原因:□感電 □墜落 □倒塌崩落 □被撞□被捲被夾 □物體飛落 □其他                 

                                                                        

職災地點:

受傷部位:□頭/頸  □顏面  □手掌/指  □手臂  □脊椎  □腳掌/指  □小腿  □大腿    □其他                

職災類別:□傷病   □失能   □死亡  □職業病

聯 絡 人:                            關 係:                           

聯絡電話:                            行動電話:                        

目前醫療狀況?

□完全復原  □門診追蹤治療/復健中  □住院治療

是否已復工或重返其它職場?

□是   □原事業單位  □新事業單位  

□否   □勞資爭議中,未能順利復職  □請領失業給付中  □已離職,待業求職中

□仍在職,請公傷病假中      □暫無工作意願    □參加職訓中

是否有社會服務單位主動提供服務或曾尋求過協助?

□是   □否

轉介需求

勞工目前需要以下哪些需求服務?(可複選)

□勞資爭議處理                    □勞保職災醫療與傷病給付相關權益諮詢

□就業服務協助與職業訓練資訊      □情緒支持與家庭訪視關懷 

□家庭經濟扶助與社會福利資源連結  □身心障礙者補助申請資訊

□協助個案重回職場復工            □法律、勞資爭議調解諮詢  □已協調並結束爭議

□其他:                                                             

通報單位:                              通 報 人:                               

聯絡電話:                              聯絡地址:                                

電子信箱:                             

v本欄由承辦人填寫

承辦單位:                             承 辦 人:        

聯絡電話:                             回覆日期:

提供協助:□是          □否

處理方式:□已就業,無需後續相關服務

□提供相關諮詢服務與資訊提供

          □開案提供個管服務

          □其他:                                                   

□未協助原因:                

                                                個管員:

 

 

     

v填畢後請傳真至勞工科受理(傳真電話:02-24241444、聯繫電話:02-24201122#2207-2208)