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勞工福利專區-主題服務

* 分  類: 職業災害個案管理 / 職災勞工職業重建服務資源

* 發布單位: 社會處 勞工行政科

* 發布日期: 2015/11/27

* 標  題: 職業災害勞工需求問卷調查表

* 詳細內容:

職業災害勞工需求問卷調查表

親愛的縣(市)民朋友您好:                                                   

    本府頃接獲勞保局通知,在此除深表關懷外,並期望了解您在發生職災後的身體復原情形等,故請您填寫此問卷,俾利本府了解您的問題及需求,適時提供服務及相關資源,亦可逕與我們聯繫,以維護職災勞工權益。

聯繫請洽:基隆市政府社會處勞工行政科個案管理員林小姐電話:24201122#2207-2208/24250575

傳真電話:24241444  地址:基隆市中正區義一路一號                                              

敬祝        平安  健康                                        

基隆市政府敬上

姓   名

 

出生年次

民國     年    月    日

身分字號

 

學   歷

□碩士以上□大學專□專科□高中職□國中□國小

性   別

□男      □女

婚姻狀況

□未婚 □已婚 □分居 □離婚 □單親

聯絡電話

 

勞保狀況

□有加保-雇主單位 □投保工會

□未加保  □其他

職災發生時間

 

年    月    日

發生原因

□執行業務□上、下班交通事故□倒塌崩落□墜落□被撞

□感電□物體飛落□氣爆□衝撞□被捲被夾  □跌倒□爆炸□其他

受傷部位及狀況說明

職災類別:□受傷  □失能(第    級)   □職業病  □死亡

職災狀況:□頭/頸□顏面  □手掌/指 □手臂    □脊椎  □腳掌/指  □小腿 

          □大腿□皮膚  □腰椎  □其他          

一、請問您目前醫療狀況?

    □完全復原  □門診追蹤治療/復健中  □住院治療                             

二、請問您目前之就業狀況?

□已復工    □原事業單位   □新事業單位              

□未復工    □仍在職,請公傷病假中

            □勞資爭議中,未能順利復職

□暫無工作意願

            □參加職訓中

□請領失業給付中

            □已離職,待業求職中

三、請問您是否持有身心障礙證明(手冊)?

               □有   障別:           障,□輕度 □中度 □重度 □ 極重度

               □無   原因:□不需要 □鑑定中     □未申請鑑定  □已鑑定未通過

               □其他                                                

四、請問您是否有勞資爭議等狀況? □無(續答第5題) □有(以下請續填)

    □已協調並結束爭議  □協調處理中  □尚未處理

五、請問您是否有申請以下相關補助?

    □勞保職災傷病給付     □勞保職災失能給付          □身心障礙者生活補助

□縣(市)府職災慰助金□社會處(區公所)急難救助□其他:                          

六、請問您需要那些協助?

    □無須服務

    □須服務   □提供勞保、勞資爭議調解、福利、法律等諮詢  □協助申請急難救助

               □提供就業機會,重返職場                    □提供職訓,培養一技之長

               □提供創業資訊                              □提供心理諮商

               □申請看護或提供身心障礙者補助資訊

               □其他                          (可複選)

本人:           □同意  □不同意

                 由(基隆市政府)提供暨轉介相關單位提供服務,並將本人資料供其聯繫使用。